判別票


お体の御相談お受け致します。

 お手数ですが、以下の判別票に(思い当たる所を)ご記入頂き、送信してください。
 折り返し、具体的なお返事をさせて頂きます。


ご住所:〒
     
     TEL

ご氏名:

生年月日:明治 大正 昭和 平成   年  月  日  才
身長:    cm   体重:   kg

主訴(今一番つらい症状):
 



いつ頃からその症状が現れて、どんな経過をたどりましたか:




 
今までにかかった病気と、現在かかっている病院があればその治療法と服用している薬:




【全身症状】
体格:□肥満 □がっちり □ぽっちゃり □普通 □やせ気味 

顔色:□普通 □赤い □どす黒い □黄色い □蒼白い

汗と寒熱:
普段から□汗かき □寝汗 □暑がり □寒がり 
      □手足が冷える □足腰が冷える □全身冷える □背中が冷える 
      □手足がほてる vのぼせる □暑くなった後寒気 □疲れやすい
      □朝の熱感 □午後の熱感夜の熱感 □精力減退<

血圧:
最高血圧/最低血圧(   /   )降圧剤の服用 □している □していない □貧血気味

むくみ:
□ない □ある(部位とむくむ時間:                )

【胃腸】
食欲:□普通 □少食 □食べたくない □食べ過ぎる □食後に胃もたれ □ゲップ □腹鳴
胃痛:□空腹時に胃痛 □むかつき □嘔吐 □常に胃痛 □食後に胃痛
□口内炎ができやすい □味が分かりづらい □口臭 □口が苦い □口がすっぱい
□口やのどがよく乾く □たくさん飲む □飲む回数は多いが少量でよい □水分はあまりとらない その他(                          )
大便:(  )日に(  )回 □便秘がち □普通 □軟便 □下痢気味 □残便感 □明け方の下痢 □血便□細便 □便秘と下痢の繰り返し □お腹が張る □ガスが多い
□痔がある(□切れ痔 □いぼ痔 □痔ろう □脱肛 □出血が多い □紙に血がつく程度)
小便:1日(  )回 夜間尿  回 □尿が近い □尿が遠い (  時間に1回)
□尿が濃い □尿が薄い □残尿感 □排尿痛 □血尿 □蛋白尿
□その他(                              )

性格
□神経質 □苦労性 □悩みやすい □不安感 □ウツ □いらいら □過敏
□驚きやすい □おおらか □普通 □活発 □静か
その他(                              )

【婦人科】
閉経(  )才 初潮(  )才 月経周期(   )日  月経日数(  )日
□不順 □遅れる □早まる (具体的な日数:                 )
□出血が少ない □多すぎる □生理期間が短い(  日) □生理期間が長い(  日)
□出血にレバー状の血の塊が混ざる □不正出血がある □おりものが多い(□しろ □黄色い □赤 □茶) □生理痛(□頭痛 □腹痛 □生理前 □生理中 □生理後
□生理前のいらいらや胸の張り □不妊 □子宮筋腫 □子宮内膜症  
□その他(                      )

【頭
□頭痛(□前頭部 □側面、偏頭痛 □後頭部 □頭頂部 □全体) □重い □締め付けられる
(痛み方と症状が出る時間帯                 )
□のぼせる □めまい(□ふらふら □回転性) □健忘気味 □肩こり
□その他(                               )

【目】
□充血 □疲れ目 □ドライアイ □かすみ目 □老眼 □涙眼 □目やにが多い 
□目のかゆみ □白内障 □緑内障 □黄疸
その他(                 )

【耳鼻
□耳鳴り □難聴 □耳痛 □詰まった感じ □耳が遠い □鼻水(□多い □少ない
□透明 □白くて水っぽい □白くて粘っこい □黄色い □緑) □鼻詰まり □蓄膿症 □匂いがわからない□鼻血 □その他(                )

【のど
□いたむ □詰まった感じ □イガイガ □かわく

【せき】
□強い □軽い □タンのないからセキ □たんが絡んだセキ (□白いたん □黄色いタン □のどに絡んできれにくい □たくさん出てくる □血が混じる) 症状がひどくなる時間帯と季節(                            )

【睡眠】
□よく眠れる □寝つきが悪い □夜中に何度も起きる □悪い夢をよく見る □不安
□眠りが浅い □寝汗をかく □朝起きづらい □昼間もねむい

【心肺】
□動悸 □息切れ □不整脈 □呼吸困難 □胸の痛み(具体的に        )
□詰まったかんじ □圧迫感 □その他(                   )

【手足腰
□手 □足 □腰 が(□いたむ □しびれる □引き攣れる □こわばる □つる 
□重い □むくむ □はれる □無力感 □もんだり、たたくと気持ちいい □冬場や、冷えると悪化する 
□雨の日に悪化 □夜痛む □昼間痛む
その他(                             )

【皮膚
□アトピー □蕁麻疹 □湿疹 □乾燥肌 □じくじくして湿潤性がある □水泡
□かゆみ □化膿 □びらん □熱感 □炎症 皮膚の色(□赤 □赤黒い □青黒い
□黒い □黄色い) □あざができやすい
部位 □手足 □首周り □体幹部 その他(                   )

【嗜好品】
□日本酒 □ビール □ウイスキー □焼酎  1日(     )杯
□タバコ 1日(    )本 、  □コーヒー □紅茶 1日(    )杯
□お茶または水 1日(      )杯 、  □ジュース類 1日(    )杯